Kugeln bilden einen Sternenkreis

Projekt: Room of Fails

Das Konzept room of horrors der Stiftung Patientensicherheit Schweiz wurde in der SRO AG unter der Bezeichnung room of fails umgesetzt.

Patientinnen und Patienten sind im Spital vielfältigen iatrogenen Gefährdungen ausgesetzt, beispielsweise:

  • Unsichere räumliche und gegenständliche Umgebung
  • Inadäquate Verwendung von Material
  • Nicht indizierten oder fehlenden medizinischen Massnahmen
  • Nicht eingehaltenen Hygieneregeln

Solche Gefährdungen können zu unerwünschten Ereignissen führen. Grundsätzlich sind die Gefahren den Mitarbeitenden bekannt. Sie bleiben im Alltag aber oft unentdeckt. Im room of fails soll das Situationsbewusstsein der Mitarbeitenden geschult werden, damit mögliche Gefährdungssituationen zuverlässig entdeckt werden. Im room of fails wird ein Patientenzimmer simuliert, in welchem bewusst vorab verschiedene Gefährdungen eingebaut wurden. Damit werden die alltagsbezogenen Beobachtungsfähigkeiten, das kritische Denken und das kritische Situationsbewusstsein hinsichtlich Patientengefährdungen erfahrungsbezogen trainiert. Die Mitarbeitenden erhalten die Möglichkeit, ihre Fähigkeiten zu schulen und mögliche akute Patientengefährdungen praxisnah zu identifizieren. 

Für die Organisation und Koordination des room of fails war das Qualitätsmanagement hauptverantwortlich. Gemeinsam mit einer interprofessionellen Projektgruppe mit Vertretern aus den Bereichen Ärzteschaft, Pflege, Therapien und der akutstationären Gastronomie wurden die Szenarien für den room of fails erarbeitet.  Für folgende Kliniken wurden jeweils unterschiedliche Szenarien erstellt:

  • Innere Medizin
  • Orthopädie
  • Chirurgie

In der SRO AG wurde der room of fails während einer Woche eingerichtet und vom Qualitätsmanagement sowie der Pflegeexpertise und der -bildung betreut. Die Mitarbeitenden waren aufgefordert, sich in interprofessionellen Teams anzumelden und die Simulation gemeinsam zu beurteilen. Damit sollte der interprofessionelle Austausch und die Perspektive anderer Berufsgruppen zusätzlich gefördert werden. Im Anschluss an die Beobachtungsphase wurde die Simulation mit den Mitarbeitenden besprochen und die gefundenen oder übersehenen Gefährdungen gemeinsam diskutiert. 

Externer Link: Stiftung Patientensicherheit «room of horrors»